Questionario ritiri – Pian dei Ciliegi centro di meditazione Vipassana

Questionario Partecipanti Ritiri in Presenza

Titolo del Ritiro:

01/01/1970 - 01/01/1970

Nome e Cognome *

Email *

Data *

Hai partecipato ad altri ritiri di meditazione Vipassanā? *

Hai avuto altre esperienze di meditazione? *

Sei attualmente seguito da uno psicoterapeuta, psicologo o counselor? *

Hai mai avuto una diagnosi di disturbo psichico? *

Hai un disturbo fisico che possa aggravarsi con la pratica della meditazione seduta e camminata? *

Ci sono delle situazioni particolarmente gravose per te in questo periodo che potrebbero comportare un'ulteriore difficoltà nella tua pratica meditativa? *

Ci sono altre informazioni che ritieni utili per l'insegnante o il manager? *

Io sottoscritto/a dichiaro che tutte le informazioni date sono veritiere e che non ho trascurato di indicare dati importanti. Sollevo l'Associazione Pian dei Ciliegi da ogni responsabilità nel caso di danni fisici, mentali o psicologici che possano verificarsi durante la mia permanenza presso il Centro di Meditazione Pian dei Ciliegi.

Firma * Digitando il tuo nome completo accetti tutti i termini della dichiarazione sopra riportata.